Planos de saúde não cobrem despesas de tratamentos caros

Pesquisa realizada na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) avaliou quais são os tratamentos que os planos de saúde mais se recusam a arcar com as despesas e descobriram que os procedimentos mais negados pelas seguradoras são a quimioterapia e a radioterapia, ambos para o tratamento do câncer.

Realizado pelo pesquisador Mário Scheffer, o estudo analisou 782 decisões judiciais relacionadas à exclusão de cobertura de planos de saúde, julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), em 2009 e 2010.

A análise dos processos mostrou que as negativas dos planos de saúde em arcar com as despesas do tratamento de câncer correspondem a 35,95% das ações judiciais avaliadas. No que se refere aos insumos, as órteses, próteses, exames diagnósticos e medicamentos foram os mais excluídos pelos planos de saúde.

“O que chega à Justiça é apenas a ponta do problema. Antes, muitos já tentaram solução junto ao plano de saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Portal do Consumidor (Procon), mas não conseguiram receber o atendimento do plano de saúde”, relata Scheffer.

O pesquisador diz que, diante da negativa das seguradoras e como esses tratamentos não são prescritos para casos de urgência, o mais comum é que as famílias e pacientes arquem com as despesas ou busquem tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS), o que sobrecarrega a rede pública.

A boa notícia é que em 88% dos casos analisados a Justiça deu parecer favorável aos usuários, obrigando o plano de saúde a arcar com as despesas do tratamento. Enquanto, em apenas 7,5% das decisões, o juiz foi a favor do plano de saúde e negou a cobertura total ou parcial dos gastos. O pesquisador diz que a maioria das decisões dos processos analisados foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor, seguido da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98) e da Constituição Federal.

Fonte: Agência USP